В КОМПЕТЕНТНЫЕ ОРГАНЫ
РЕСПУБЛИКИ ФРАНЦИЯ,
СТРАН ШЕНГЕНСКОГО СОГЛАШЕНИЯ
И РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от гражданина России Иванова Ивана Ивановича,
паспорт 45 03 323223 выдан Приволжским РОВД г. Казани,
проживающего по адресу: г. Казань, ул. Российская, д.6, кв.17

С О Г Л А С И Е

Я, Иванов Иван Иванович, настоящим даю свое согласие на поездку в страны Шенгенского соглашения, в т.ч. во Францию, моей несовершеннолетней дочери Ивановой Анны Алексеевны, 23 июля 1995 года рождения, в период с 01 мая 2009 года по 01 августа 2009 года в сопровождении своей матери Ивановой Елены Станиславовны, паспорт 60 03 232332 выдан ОВД «Российское» г. Казани, проживающей по адресу: г. Казань, ул. Российская, д.6, кв.17.

Удочерение или задержка ребенка во Франции и странах Шенгенского соглашения не предусмотрены.

В соответствии со ст. 22 Федерального закона РФ «О порядке выезда из РФ и въезда в РФ» согласен, чтобы гр. Пирогова Елена Станиславовна приняла на себя ответственность за жизнь и здоровье моего ребенка и принимала все неотложные решения по защите прав и законных интересов моего ребенка, в том числе по вопросу медицинского вмешательства, в случае возникновения необходимости, а также подавала любые заявления и получала любые документы, в том числе визу.

Город Казань, пятого апреля две тысячи девятого года
Иванов Иван Иванович    __________________________________________________
                                                                               подпись